Viernes, 20 Noviembre 2020 03:08

La OMS excluye al remdesivir en sus guías de tratamiento para la covid-19

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Remdesivir fue el primer tratamiento antiviral aprobado para Covid-19 debido a su potencial eficacia frente al covid-19 grave.

Sin embargo, su papel en la práctica clínica sigue siendo incierto

La Organización Mundial de la Salud (OMS) acaba de publicar sus recomendaciones para el tratamiento de la covid-19 y, tal y como habían venido anunciando los datos del estudio Solidarity, desaconseja el uso del antiviral remdesivir para los pacientes ingresados en el hospital con covid-19, independientemente de la gravedad de su enfermedad. Se basa en que, según el Grupo de Desarrollo de Guías de la OMS, actualmente no hay evidencia de que mejore la supervivencia o reduzca la necesidad de ventilación en estos pacientes. El informe completo se publica hoy en « The BMJ».

Remdesivir fue el primer tratamiento antiviral aprobado para Covid-19 debido a su potencial eficacia frente al covid-19 grave. Sin embargo, su papel en la práctica clínica sigue siendo incierto.

Ya a mediados de octubre, los resultados del ensayos clínico ensayo clínico Solidarity auspiciado por la OMS afirmaban que el fármacos no demostraba tener un efecto sustancial en la supervivencia de los pacientes con covid-19. Dicho estudio no encontró que ninguno de los tratamientos estudiados -remdesivir, la hidroxicloroquina, la combinación de lopinavir/ritonavir e interferón- en 11.266 pacientes hospitalizados «afectara sustancialmente la mortalidad» o redujera la necesidad de ventilar a los pacientes».

La recomendación que ahora hace este panel de expertos se basa en una nueva revisión de las evidencias existentes que comparan los efectos de diferentes tratamientos farmacológicos para covid-19. Incluye datos de cuatro ensayos aleatorizados internacionales en los que participaron más de 7.000 pacientes hospitalizados por covid-19.

Después de revisar exhaustivamente esta evidencia, el panel de la OMS, que incluye a expertos de todo el mundo, entre ellos cuatro pacientes de covid-19, concluye que remdesivir no tiene un efecto significativo sobre la mortalidad o sobre otros resultados importantes para los pacientes, como la necesidad de ventilación mecánica o el tiempo para de recuperación.

No obstante, el panel reconoce que la certeza de la evidencia es baja y señala que no prueba que remdesivir no aporte ningún beneficio; más bien, no hay evidencia basada en los datos actualmente disponibles de que el medicamento mejore los resultados importantes de los pacientes.

Significa esto el fin de remdesivir, el primer tratamiento que se utilizó para los pacientes covid-19 en la etapa más dura de la pandemia, y que se convertirá en el nuevo Tamiflu

Pero, debido a la posibilidad de efectos secundarios, así como el coste relativamente alto y a que debe administrarse por vía intravenosa, el Panel considera que no se debe recomendar su uso en estos pacientes.

¿Significa esto el fin de remdesivir, el primer tratamiento que se utilizó para los pacientes covid-19 en la etapa más dura de la pandemia, y que se convertirá en el nuevo Tamiflu? [Antiviral de Roche para el tratamiento de la pandemia de gripe A de 2009 y que no demostró su eficacia].

Roger Paredes, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trías y Pujol de Badalona, e investigador en el estudio del NIAID, considera que la decisión que adopta la OMS es, cuanto menos, «dudosa» porque las evidencias que presentas son «bajas». Y añade que será una decisión «polémica, discutida y discutible, además de poco prudente», teniendo en cuenta los resultados del fármaco en una población determinada que se publicaron en «NEJM»

El documento de la OMS anima a Gilead a que continué con sus ensayos clínicos con remdesivir, especialmente para proporcionar una mayor certeza de evidencia para los diferentes grupos específicos de pacientes.

Las pautas de la OMS ignoran la sólida evidencia que se ha generado a través de múltiples estudios controlados, aleatorizados y revisados por pares que respaldan el uso de remdesivir como tratamiento para covid-19

Fuentes de Gilead han dicho a ABC que este fármaco «es una de las únicas opciones de tratamiento que ofrece beneficios clínicos a los pacientes hospitalizados con covid-19, tales como una recuperación significativamente más rápida, lo que permite liberar recursos hospitalarios».

Y añade. «las pautas de la OMS ignoran la sólida evidencia que se ha generado a través de múltiples estudios controlados, aleatorizados y revisados por pares que respaldan el uso de Veklury (remdesivir) como tratamiento para covid-19».

Actualmente hay varios ensayos clínicos internacionales en curso para evaluar la seguridad y eficacia del remdesivir para diferentes poblaciones de pacientes – pediátricos-, formulaciones y en combinaciones con otras terapias. Además, Gilead ha anunciado un ensayo clínico con una solución nebulizada, ya que todo parece apuntar que el tracto respiratorio superior podría ser la localización dónde se concentra más SARS-CoV-2 en los estadios precoces de la infección.

Pero la compañía también reconoce que ya no estaría justificado probar remdesivir frente placebo. Bahar Turkoglu, director senior de asuntos públicos de Gilead Sciences Reino Unido e Irlanda, dijo a «The BMJ»: «Ahora que se ha evaluado la seguridad y eficacia de remdesevir en múltiples ensayos clínicos controlados aleatorios y se considera un estándar de atención, no sería ético realizar un ensayo controlado con placebo en pacientes que de otro modo serían elegibles para recibir este tratamiento».

Lo cierto es que no son pocos los investigadores que cuestionaron el ensayo Solidarity, a fecha de hoy pendiente de publicación en una revista científica revisada por pares. Como, Andre Kalil, investigador principal del ensayo ACTT-1 (ensayo clínicos aleatorizados y controlados, incluido un ensayo clínico randomizado, doble ciego y controlado con placebo), que criticó su diseño. «No hay monitorización de datos, no hay placebo, no hay doble ciego, no hay confirmación de diagnóstico de la infección».

Solidarity es un ensayo global y multicéntrico que permitió un acceso temprano a remdesivir, entre otros tratamientos en investigación, para combatir la covid-19 en pacientes de todo el mundo. El diseño de este ensayo priorizó el acceso amplio, lo que se traduce en una heterogeneidad significativa en cuanto a la adopción, implementación, controles y muestra de pacientes del ensayo. En consecuencia, no está claro si se pueden extraer hallazgos concluyentes de los resultados del estudio, señaló este investigador.

También especialistas españoles afirmaron que había «limitaciones» en los resultados del estudio Solidarity. Entre ellos estaba Roger Paredes, quien considera que «el estudio Solidarity tiene limitaciones y hay que saber interpretarlo bien».

Hay que usarlo en aquellos pacientes con neumonía que requieren oxígeno y se ha demostrado que es muy efectivo desde lo que utilizamos en verano con cientos de pacientes

El matiz, explica, es que remdesivir no sirve para todos los pacientes: «Hay que usarlo en aquellos pacientes con neumonía que requieren oxígeno y se ha demostrado que es muy efectivo desde lo que utilizamos en verano con cientos de pacientes. Sin embargo, tiene menores resultados en pacientes demasiado leves o muy graves».

Con una enfermedad que ha infectado a más de 45 millones de personas en casi 200 países y ha causado más de un millón de muertes, necesitamos ensayos con poblaciones heterogéneas

Pero para lo que para unos es una debilidad, para otros es su fortaleza: un estudio global de cómo se desempeña remdesivir en entornos complejos del mundo real más allá de los entornos controlados de los ensayos clínicos con menos pacientes. «Con una enfermedad que ha infectado a más de 45 millones de personas en casi 200 países y ha causado más de un millón de muertes, necesitamos ensayos con poblaciones heterogéneas», señala a «BMJ» Erin McCreary, de la Universidad de Pittsburgh (EE.UU.), quien no participó en el estudio de la OMS.

Además, tal y como detalla el informe de la OMS, estudios anteriores ya habían demostrado de manera consistente que ciertos subgrupos de pacientes no se beneficiaban del remdesivir. «Tenemos más de 5.000 pacientes en el brazo de remdesivir del ensayo Solidarity que todavía no muestran ningún beneficio», dijo McCreary a «The BMJ».

Eso hace que los médicos concluyan que el remdesivir solo beneficia a un pequeño subconjunto de pacientes moderadamente enfermos. El paso es identificar qué población es la ideal para este fármaco.

«Si hay un efecto, es extremadamente pequeño -asegura el investigador del Solidarity Srinivas Murthy-, pero cualquier efecto sobre la mortalidad es algo a tener en cuenta».

Para Paredes, en realidad «no ha cambiado nada con esta decisión de la OMS. Nosotros seguimos administrando remdesivir en la población con neumonía leve de bajo flujo»

Si hay un efecto, es extremadamente pequeño -asegura el investigador del Solidarity Srinivas Murthy-, pero cualquier efecto sobre la mortalidad es algo a tener en cuenta

Y continúa el doctor Paredes: «En el futuro habrá que utilizar un tratamiento combinado con otros antivirales, con inmunomoduladores o con anticuerpos monoclonales que vamos a empezar a utilizar».

De hecho, avanza que los resultados del ACTT-2, que compara baricitinib y remdesivir frente remdesivir solo, muestra que la combinación acorta la estancia en pacientes semicríticos y de alto flujo.

El panel concluye que sí hay otros medicamentos que deben ser utilizados. Así, recomienda los tratamientos alternativos, como la dexametasona, un corticosteroide barato y fácilmente disponible, que ha demostrado reducir la mortalidad entre los pacientes con covid-19 gravemente enfermos.

En este sentido, ya que el beneficio aparente de reducir la mortalidad en algunos casos a una cuesta menos de 1 euro al día, muchos expertos quieren ver estudios que prueben la efectividad del remdesivir cuando se administra junto con corticosteroides.

¿Y si remdesivir no tuviera un precio tan elevado (más de 2.000 euros tratamiento)? se pregunta Paredes. «Es posible que no habría este debate, pero esa es otra cuestión. Con la evdiencia tan baja no parece prudente desaconsejar su empleo», concluye.

R. Ibarra

 

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